3月22日记录:下肢水肿延后骨水泥手术
" O4 w4 x2 ~6 O& x& Z. o$ L穿插化疗拓展后续治疗思路 (后附:咨询实录,是想供大家参考): v/ h* H% H3 l" }8 c; q
白介素11注射液连用7天后(13日~19日),下肢水肿(及眼睛红肿、身上发红),停白介素,每天用利尿剂呋塞米2支,加氯雷他定,到今天第3天下肢水肿还未消退。早上主任查房,看到我爸下肢水肿情况,说还要再养养,再做骨水泥手术。
/ d8 d+ Q& e: M$ G G; D$ K! r 上午又在与癌共舞免疫群咨询,Vv建议我家暂停免疫,让衰竭的T细胞休养一下,穿插化疗几次,然后再重启免疫。我觉得讲的适合我家(大病灶的耐慢耐药,引起T细胞衰竭),挺有道理的。6 j: u. R2 h/ T0 w+ L, w6 v% [
具体的咨询及回答实录如下:(其中点评人为圈内大咖蛋总)2 j! E: V5 R/ p# y& S+ f$ T5 e
问:75岁肺癌期四期,K+白紫6周期耐药后,3月1日换为k+吉西他滨+卡铂(3月8日吉西他滨小化疗),但骨髓抑制很严重,白细胞、中性粒细胞下降历害(用短效瑞白升白有效),血小板下降也历害(从93→50→25→22),先用白介素11+特比澳,后加海曲泊帕口服药后,血小板回升至正常(→23→52→117(隔日)→168),请问下,这种骨髄抑制情况,原先的吉西化滨+卡铂的方案,需要调整吗?目前肝肾功能均好,近几天可能要进行后一个周期的治疗了。
& c s$ N# [( R3 F# z 答:你家免疫应该暂停一段时间再启用。+ j$ ^9 w' p' r& } t% t/ ]
问: 为什么要停免疫呀?我本打算靠k+吉西他滨和卡铂2个化疗药来给K药增敏的。
) k" n4 P' I! U3 b# M4 S0 x 答:不要一直用,因为我们判断不了原因为什么会出现耐药。
; e) V9 t% W! [. H4 \; l+ K 点评:免疫获得性耐药,T细胞衰竭,停免疫穿插化疗,后续再重启免疫,你翻翻vv家治疗史也有这么经典的操作。! ?1 \; l0 a* E8 [; t R0 Z4 Z7 Z
问:K+白紫前3周期也曾PR,后3周期只是勉强控制主病灶,遇到新冠肺炎(轻微)推迟到50天后治疗,己发现骨转、肝转,我现在不太清楚,是K+白紫化疗方案耐药后,换K+后线化疗可能有效,还是停K,穿插化疗后重启免疫更可能有效?
; K& J$ d' {. _ 答(为什么获得性耐药):因为t细胞一直处于一个刺激的应激状态,打比方说就是持续工作,然后免疫微环境越来越差,长期暴露于抗原下,失去了效应功能。/ T2 e; D' p; Z) \7 I: @+ b% N
Vv问:你家是高表达吗?0 H6 M4 t L3 F; g" p) ^
答:右肺穿刺表达80%,但目前是左肺主病灶控制不好。问了不少医生,还没人提出一穿插化疗的,今天咨询医生,建议K+吉西+顺铂+思度。这个思度加的也有问题吧?我现在也倾向于穿插化疗了,只是没了解穿插化疗的相关数据,心里没底。, B* f' w- F* J7 N, Q
反问: 血小板不是低吗?
9 n: b% y w$ N 答: 是,后面吉西化滨估计要保留,问了医生,后面再化疗,想用抗血小板药/针预处理下(也是看指南上的二级预防)。; Z0 w7 \% O% [2 r
点评: t细胞耗竭了,死光了,要休息一下,休养生息。% l: Z# f5 ]& @
问:血小板是很低,所以咨询方案调整的事。对于T细胞衰竭,以前只知道名词,没了解该如何应对,穿摇化疗可能是有效的方法吧?
, q7 K4 H/ l0 i( G- v) E) t4 q 答: 穿插化疗吧,让患者缓一缓,免疫还是高表达。' j: k5 C5 i( }4 w( {# T$ [
问:我家这种大病灶的耐药,看作像细胞衰竭。
' P# m, X' g7 M' y. H: ? 答: T细胞耗竭是非常常见的耐药机制之一,而且免疫还是高表达,高表达是主要因素。% e! ~# ~: D* Q$ p/ N
问:当时还让基因公司作了一个免疫表达,结果是10%,门诊问主任说,医院用大条组织作的,更准确,给基因公司的是破粹的小组织,应该医院更准。加上肿瘤的异质性因素,我们这还算高表达吗?
Z. g) W( j7 C 点评:你用了很久免疫了,表达只会越来越低,再测也没啥意义了呀。
3 p9 ~; N& B" A 问:就是说曾有高表达,那么穿插化疗可能更有机会用重启免疫发挥效果(激活衰竭的T细胞)?8 L7 c5 u+ I& Z6 Q8 h; [
答:肿瘤大部分是均匀的,但不能代表所有位置都均匀。第二点就是你用了这么久都没打败它,它也进化了。不是你之前认识的那个了。
+ G, A9 F9 o7 c# t) ` 问:就是高表达的,也有其他部位低表达,但有高表达,说明免疫起效概率要高些(不是绝对,与空间异质性也有关)?
0 A4 M1 W* t6 M5 _+ D8 M 点评:80%高表达,大Pr的时候杀光了,那么剩下不表达的,慢慢占据了之前的地盘,这就是vv说的治疗后肿瘤会不断“进化”。' |( J( `; F: E2 z
问:穿插治疗,休养生息,以退为进?我以前就认为免疫才有机会CR,所以一味强攻,生怕体内免疫抑制剂浓度不够。
, C) M! x& h7 N `( j) u 问:穿插化疗几次后,重启免疫是单免还是免疫联合化疗?免疫药是继续K?还是必须要换一个?比如o或替雷?% @& n8 p" ?8 L+ u+ k
点评:换其他pd1就算了,要不就继续k要不就换pdl1试试,可以考虑联合一个抗血管,安罗、乐伐。0 ~% q/ _/ n1 m, s
问:如果穿插化疗时,病灶基本能控制或控制不佳,就接着重启免疫了,那万一化疗有效果(这是指理想状况),就还接着化疗吗?(铂类累计4次后,吉西化滨继续单用)?还是至多穿插四次,就重启免疫了?
; Y% K$ y, Y" `0 h' I# Q 点评:稳住了就不赶时间重启啊,治疗别想着一刻不停,吉西按医嘱用就行。四次还是五次。都是根据身体状态来的。我给你的方向,你也可以和医生讨论再修改执行。5 j0 X+ l+ t% |% M& b* _
因为你家有肝转,重启免疫也需要个辅助药,那抗血管小分子是最好的选择。抗血管也是对肝效果最好的。 |